Allegato A1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Bollo 
(si vedano gli
 artt. 2 e 4)	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Spett.le REGIONE MARCHE
P.F. Politiche Comunitarie e AdG FESR e FSE
Via Tiziano, 44
60125 Ancona

Oggetto: POR Marche FSE 2014/2020, Asse 3, P.inv.10.3, RA 10.3 – Assegnazione di voucher individuali per la partecipazione a corsi di formazione per l’utilizzo di defibrillatore semiautomatico esterno da parte di personale non medico.

Il/La sottoscritto/a ………………………………. nato/a a ………………….. il …………… e residente a
……………………………………………… Via……………………...…………………..…… n°….…. telefono …………….….. cellulare…………………….. e-mail…………………..………cittadinanza………………….
Codice Fiscale…………………………………
CHIEDE
in riferimento all’Avviso pubblico in oggetto, di ricevere un incentivo individuale sotto forma di voucher per la partecipazione al corso di formazione per l’utilizzo di defibrillatore semiautomatico esterno da parte di personale non medico.

Data _____________
Firma _______________________